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我院胸外科开展国内首例体外膜肺氧合(ECMO)支持下左、右主支气管-气管隆突重建术
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  信息分类-->>>医院动态 更新时间:2018-11-05
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原发性气管肿瘤导致的气道严重阻塞是危及患者生命的危急重症,会导致患者面临呼吸窘迫、窒息甚至死亡的风险。气管肿瘤切除及气道重建术是治疗气管肿瘤、挽救患者生命最有效、远期疗效最好的治疗方法。由于气管隆凸解剖结构特殊,手术创伤大、手术操作空间狭小、严重并发症发生率高,使得隆凸切除与重建成为胸外科最复杂、难度最大的手术之一。手术不仅仅要求术者技术水平高,而且对术中气道管理要求也非常高,要求必须保证患者术中有效通气和满意的血氧饱和度,否则患者会因为术中缺氧而出现严重并发症,从而导致手术失败。因为此类气道手术中麻醉气管插管与外科手术部位共处同一部位,期间既要保证患者术中有足够的氧合,又要为术者提供充分的操作空间,在常规通气管理难以实现有效气体交换满足机体氧供的情况下,就需要采用一些特殊的手段处理。

日前,我院胸外科团队在手术麻醉科团队高度配合和专业保障下,联合为一例气管肿瘤患者成功实施体外膜肺氧合(ECMO)支持下气管肿瘤切除、左右主支气管-气管隆突重建术。

患者为53岁男性患者,因“进行性呼吸困难1年”入院。纤支镜检查提示气管下段隆突上方肿瘤,肿瘤堵塞气管管腔2/3范围,患者出现明显呼吸困难。纤支镜活检病理报告:考虑涎腺源性肿瘤(低度恶性)。术前纤支镜和CT气管重建检查发现肿瘤位于气管隆突上方,蒂部较宽位于气管前壁,肿瘤向下侵犯左、右主支气管开口,因此如果要彻底切除气管肿瘤,切除范围就涉及到左、右主支气管开口的部分切除,因此要求术中重建气管隆突,重建气管隆突的手术方式还必须考虑到如何预防和治疗术后患者呼吸道并发症的问题。

原发性气管肿瘤患者因为气道阻塞,呼吸不畅,属于胸外科急诊手术范畴。根据患者的病情,胸外科在西南医院机关的大力支持下,紧急组织多学科会诊,集体研究制定具体手术、麻醉及围手术期管理方案。

术前讨论认为:1.气管肿瘤位置低不能进行气管切开;2.肿瘤较大,阻塞70%气管直径,麻醉插管无法越过肿瘤部位,麻醉过程中突然窒息死亡的危险性极大;3.手术需行气管隆突切除,双侧支气管隆突重建并与气管吻合,手术难度大,术中气道管理困难。4.根据气管肿瘤的生长部位,最有利于术后呼吸道管理、最符合生理解剖的重建气管隆突手术方式为气管下段切除、左右主支气管部分切除后,分别吻合左、右主支气管的侧壁,然后整体左、右主支气管上移与气管端端吻合,即手术难度较大的Thompson术式。 5. 隆突重建术采用Thompson术式,就不可能采用左、右主支气管分别插管单肺通气的术中通气保障,还必须面临气管插管严重影响手术视野,吻合困难的问题,增添了术中吻合的不确定性和术后并发症发生率。6. 为保证患者安全,方便术中视野显露,多学科团队大胆决定凭借胸外科长期积累的体外膜肺氧合(ECMO)技术、设备、人员优势,在V-V ECMO支持下手术。7. 在麻醉诱导插管时不使用肌松剂,以防止气道塌陷加重气道梗阻,导致窒息,同时迅速建立右侧股静脉-右颈内静脉的V-V ECMO插管,以保证一旦患者发生窒息,立即给予ECMO转流以保证患者全身氧供。8.患者术前病理结果考虑涎腺源性肿瘤(低度恶性),淋巴结转移可能性极小,ECMO转流不会导致肿瘤播散。

1023日,胸外科手术及ECMO团队王海东主任、吴蔚副主任、邱阳副教授、唐猛副教授、张世新主治医师、陈巧主管护师,以及手术麻醉科专家团队鲁开智主任、王莉护士长、张超副教授密切配合,术中切开气管后即停用呼吸机,将气管插管退至气管上段,完全在V-V ECMO全流量氧合支持下提供机体全身供氧;在气管肿瘤上缘1cm切断气管,沿肿瘤生长部位分别切除部分左、右支气管开口,完整彻底切除肿瘤及气管隆突,切除气管和隆突长度约4cm;首先吻合左、右主支气管侧壁,然后整体上移与上段气管端端吻合。吻合完毕后停用ECMO,立即拔出ECMO插管,鱼精蛋白中和肝素,重新使用呼吸机供氧。整个手术过程中,V-V ECMO氧供维持满意,患者血氧饱和度和血气分析酸碱均维持在正常范围。由于气管内无气管插管遮挡,手术视野显露清楚,吻合确切,反复测试无吻合口瘘,术中纤支镜也证实重建隆突通畅无狭窄,术后患者安全返回胸外科重症监护室。因为优化选择了隆突重建手术方式,患者术后恢复一切顺利。术后胸外科医疗、重症监护与护理团队对本例特殊患者实施了一系列的精细化呼吸道管理和快速康复指导,患者术后无任何呼吸道并发症,已于术后8天完全康复出院。术后气管CT三维重建显示隆突重建效果极为满意,人工重建隆突解剖位置非常接近正常隆突。

术后病理报告:粘液表皮样癌(低度恶性),气管、支气管切缘未见癌组织,清扫的各组淋巴结均未见转移。

体外膜肺氧合(ECMO)是一种短时间内部分或完全代替心、肺功能的机械辅助治疗技术。我院胸外科是重庆地区开展ECMO治疗最早的单位,目前累计实施病例超过100例,诊治成功率处于国内领先水平。胸外科ECMO团队人员配备合理、技术水平高、管理理念先进,并在国内较早开展ECMO远程转运救治,为保障西南地区危重症患者救治做出了积极贡献。胸外科ECMO团队在完成常规呼吸、循环功能衰竭支持工作外,不断拓展ECMO生命支持的适应症,为西南医院大器官移植OPO供体转运方面做出了突出贡献,此次将ECMO应用到复杂胸部肿瘤手术中,不但保障了复杂手术患者的安全,更加拓展了手术适应症,今后还将继续在胸外科复杂胸部肿瘤手术中发挥重要作用。

在院领导、机关和相关友好科室的大力支持下,首例体外膜肺氧合(ECMO)支持下左、右主支气管-气管隆突重建术的成功开展,标志着胸外科在复杂胸部肿瘤外科技术水平迈上了一个新的台阶,特别在手术中需要呼吸、循环支持的复杂局部晚期胸部肿瘤外科手术治疗方面,能不断地突破手术“禁区”,有效地提高局部晚期胸部肿瘤患者远期生存率、改善生活质量。目前胸外科、手术麻醉科团队正在总结外科手术、麻醉、ECMO实施与管理、围手术期快速康复管理等方面的经验,以期进一步提高手术、麻醉技术水平及治疗成果。

体外膜肺氧合(ECMO)支持下开展左、右主支气管-气管隆突重建术,经国内文献检索未发现相关文献报道。(撰稿人:邱阳  审稿人:王海东)







 
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